Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі іске қосылғанына 3 жылға жуық уақыт болды. Ресми мәлімет бойынша содан бері денсаулық сақтау саласын қаржыландыру 2 есеге өсіпті. Осы ретте аталған салаға қаражат көлемі артқалы медицина қызметтеріне қолжетімділік жақсарды ма? Халық жалақыдан ай сайын әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына ақша аударғанымен оның игілігін көріп отыр ма? Сақтандыру қорына қатысты осы және өзге де мәселелерге Мерейлі мекен журналының тілшісі жауап іздеп көрді.
Қордың негізгі міндеттерінің бірі — пациенттің құқығын қорғау. Осыған байланысты Қор сарапшылары медициналық көмектің сапасына мониторинг жүргізеді, сондай-ақ науқасқа не себептен қызмет көрсетілмегенін тексереді.
Бұл туралы және жалпы МӘМС жүйесінде азаматтардың сақтандырылуын өзектендіру бойынша өңірдегі ахуал қандай екенін Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Атырау облысы бойынша филиалының директоры Байтолла Газизов біздің тілшіге берген сұхбатында айтып берді.
— Атырау облысында қанша азамат сақтандырылған?
Сақтандыру ақпараттық жүйесі мәліметті бойынша 2023 жылғы
1 қазандағы жағдаймен Атырау облысы бойынша барлығы – 683 303 мың адам соның ішінде 603 мың адам сақтандырылып отыр, яғни 88,7 пайызды құрады.
Ал қанша азамат сақтандырылмаған? Олардың саны азайып келеді деп айтуға бола ма?
Облыс бойынша сақтандырылмаған азаматтар саны 76 707 адам, немесе 11,3 пайыз. Әрине, әрбір жыл кезеңімен сақтандырылмаған азаматтарымыздың саны сатылап азаюда.
Мысал келтіре кететін болсақ. 2022 жылдың 01 қаңтар кезеңіне сақтандырылмаған азаматтар саны облысымызда 90 898 азаматты құраса, ал 01 қаңтар 2023 жыл кезеңіне облыс бойынша 82 362 азаматымыз сақтандырылмаған, немесе 8 536 азаматқа кемігенін көрсетеді (6,3%). Ал, осы ағымдағы жыл басымен салыстыратын болсақ (01.10.2023 кезеңіне) 10 ай нәтижесімен сақтандырылмағандар саны 76 707 адамды құрап, жыл басынан бері 5 655 адамға кемігені байқалады (3,2% төмендеген).
– Медициналық сақтандыру қорының бюджеті қаншалықты ашық әрі қалай бақыланып отыр?
– Бұл Қазақстан Республикасының 2015 жылғы 16 қарашадағы «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңына сәйкес жүзеге асырылады. Аталған заңға сәйкес, МӘМС қаражатының сақталуын қамтамасыз етуге мемлекет кепілдік береді. Қордың қаражаты Қазақстанның Ұлттық банкінде сақталады және тек қана МӘМС жүйесінде медициналық көмек көрсету бойынша денсаулық сақтау мекемелерінің көрсетілетін қызметтеріне ақы төлеуге жұмсалады. Қордың қаржылық есептілігі коммерциялық құпияны құрамайды. Қаражаттардың тиімді және дұрыс пайдаланғанын анықтау үшін Қазақстан Республикасының аудиторлық қызмет туралы заңнамасына сәйкес, жыл сайын міндетті түрде аудит жүргізіледі және нәтижелері құзырлы ұйымдардың деңгейінде қаралады. Сондықтан бұқара халықтың «қордың қаржысын орынсыз пайдаланып жатыр» деп ойлауына ешқандай негіз жоқ.
– Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының негізгі қағидасы бірлескен жауапкершілік екенін білеміз. Яғни бүгін сіздің көмегіңіз тисе, ертең өзіңіз де жәрдемін көресіз. Десе де бұған келіспейтіндер бар. «Аударған ақша жеке шотқа жиналып, өзіме ғана жұмсалса» дейді. Сіздің ойыңыз?
– Жоқ, бұл жаңсақ пікір. Ол үшін жылдық аударым мен емдеу шығындарын, ерікті медициналық сақтандыру жарналарын салыстыру керек. Жүйенің негізгі тиімділігі, медициналық сақтандыру жүйесінің негізгі қағидасы – бірлескен жауапкершілік. Яғни қаржы қоры мемлекеттің, жұмыс беруші ұйымның, жұмыскерлердің және өзін-өзі сақтандырушылардың аударымдары мен жарналарының есебінен құралады. Ал жиналған қаржы тек медициналық көмекті тұтынушыларға жұмсалады. Сондықтан жылдық немесе айлық жарнаның негізінде сақтандыру жүйесіне енген адам жүйенің есебінен бағасы бірнеше миллион теңгелік медициналық көмек алуға құқылы.
Мысалға, Атырау облыстық ауруханасына Исатай ауданынан өте ауыр жағдайда түскен 46 жастағы әйелге шұғыл түрде ота жасалып, өмірін сақтап қалған. Науқас қатты ауырсыну, дем жетіспеушілікпен, перитонеальды симптомдармен келіп түсті. Ауыл тұрғынын облыстық аурухананың гинеколог, хирург, реаниматолог, радиолог дәрігерлер жіті тексеріп, жағдайының ауырлығы себепті бірден жансақтау бөліміне жатқызып, отаға алынды. Тексеру қорытындысы бойынша «Көп камералы оң жақ аналық безінің кистасы, екі жақты плевропневмония, тыныс алу жеткіліксіздігі, ішек қуысының жабысуы ауруы анықталды. Аурухана дәрігерлері шұғыл түрде пациентке ота жасады. Әйелдің жасын және оның репродуктивті жоспарларын ескере отырып, оған сол жақ жатыр қосымшаларының сау болғанымен ішек пен өз ара жабысқағы ажыратылды. Кистадан 7 литр түсі сарғыш сұйықтық сорылып алып, оң жақ жатырдың қосымшалары алынды, себебі процесстің ұлғаюнына байланысты оң жақ түтікшеде өз анатомиясын жоғалтқан.
Науқастың бұрынғы емдеу тарихында екі рет ота болған: бала кезінде деструктивті аппендицит — перитонит, 2000 жылы аппендицит отасынан кейін жабысқақ ішек өтімсіздігі, іш қуысының абсцессімен ота жасалған. Сол уақытта кистасы бар екенін, оның өсіп келе жатырғанынан хабардар болса да, ауылда гинеколог дәрігер болмағандықтан әйел жеке клиникаларға қаралып, тексерістер өтіп жүрсе де оған Атырау өңірінде ешкім операция жасап бере алмайды деген сөздерге сеніп жүрген. Операция барысында іш қуысына кіру қиынға соғып, жабысқан ішектер ажыратылып, оң жақ аналық безінің көп камералы, «алып» кистасы анықталды.
Қазіргі таңда науқас тиесілі емдерін түгелдей алып, жағдайы жақсарғандықтан үйіне шығарылған. Ауыл тұрғынына күрделі ота МӘМС жүйесі арқылы жасалған. Бұл отаның жалпы құны: 270449,31 теңгені құрады.
Тағы да бір мысал, «Атырау облыстық кардиологиялық орталығы» бойынша 2023 жылдың 5 айында қымбат ота 31 науқасқа жасалды. Бүгінде кардиологиялық бөлімде пациенттерге тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру есебінен медициналық көмектер көрсетіледі. Медициналық орталықта 563 коронарография жасалып, 272 науқасқа жедел миокард инфарктісі диагнозы қойылған. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру есебінен жүрегіне ота жасалған 44 пациент оңалту курсынан өткен. Сондай — ақ, 8 науқасқа кардиохирургиялық оталар жасалынған. Осы жылдың 6 айында миокард инфарткісіне шалдыққан 176 науқастың тарылған тамырына стенд қойып, жүрек жұмысын қалыпқа келтірді. Әдетте мұндай оталар 1,5 млн теңгеден басталады. Мұның бәрі МӘМС жүйесі арқылы қаржыландырылды.
Ағымдағы жылдың шілде айы ішінде Атырау облыстық кардиологиялық орталығына 1963 жылғы туылған азамат кардиомиопатиялардың басқа түрлері диагнозымен келіп түседі. Науқастың айтуы бойынша 2018 жылдан бері ентігу, ісінуі пайда болған екен. Жүрек жеткіліксіздігі синдромынан туындаған ауырлық жағдайы пайда болады. Науқасқа кардиологиялық орталықта автоматты кардиовертерды/дефибрилляторды имплантациялау отасы жасалынды. Ота міндетті медициналық сақтандыру жүйесі аясында жасалынды. Отамен емделген бұл жағдайдың құны 1 679 204 теңгені құрады.
Ал жарнаны төлемеген жағдайда бір жылда үнемдеген ақшаңыз қанша ақылы медициналық көмекке жетеді, осыны ойлау керек. Сол жарналарды жеке есепшотқа жинағанда, ол ақылы көмекті толық өтей ала ма? Меніңше, міндетті медициналық сақтандыру мен ерікті медициналық сақтандыру жүйесін ажырата білу керек. Ерікті медициналық сақтандыру жүйесінде төленген жарнаның көлеміне байланысты көрсетілетін медициналық көмектің түрлері мен көлемі шектеулі болады.
— МӘМС жүйесі енгізілгелі өңірде қандай өзгерістер орын алды, халық МӘМС-тің игілігін көріп жатыр ма?
— Иә, МӘМС жүйесінің игілігін көріп, тиімділігіне көз жеткізген адам жетерлік. МӘМС жүйесі енгізілген үш жарым жыл ішінде қаржы екі жарым есе өсті. Жоғары технологиялар енгізілуде. Жүрек-қан тамырлары, нейрохирургиялық операцияларға, трансплантацияларға бұрынғымен салыстырғанда 4 есе көп қаржы құйылып жатыр. Операциялар мөлшері 5 есе артты. Операциядан кейін азаматтар оңалтудан өтеді. Біздің елімізде әлеуметтік сипаты негізінде құрылған МӘМС Қорында сақтандырылған азаматтар төлеген жарна көлеміне қарамай, медициналық көрсеткіштері болса, барлық қызметті МӘМС аясында ала алады. Бұның бәрі – МӘМС артықшылықтары.
МӘМС жүйесі енгізілгелі бері еліміз бойынша консультациялық-диагностикалық қызметтер көрсетуге сұраныс артып келеді екен?
МӘМС жүйесі енгізілгелі дәрігерлердің консультациялары, зертханалық талдаулар және аспаптық диагностиканың саны 7 есе артты. Биыл еліміз бойынша МӘМС аясында консультациялық-диагностикалық қызметтер көрсетуге 290 млрд теңгеге шарттар жасалды. Бұл өткен жылмен салыстырғанда 20%-ға артық. 3 жыл ішінде бұл қызметтердің көлемі 7 есе өсті. Пациенттер консультациялық-диагностикалық қызметтерге көп жүгінеді. Олар МӘМС бойынша бейінді дәрігерден тегін кеңес алу, талдаулар тапсыру және жолдама бойынша КТ/МРТ өтуге болатынын біледі. Азаматтардың қажеттіліктерін ескеріп, жыл сайын қызметтерге қаржы көптеп бөлінеді әрі Қормен жұмыс істеуге ниет білдірген медициналық ұйымдардың саны да артып келеді.
Атырау облысы бойынша 2022 жылы 67 емдеу сауықтыру мекемелерімен келісім шарт жасалса (оның 32 мемлекеттік, 35 жеке), 2023 жылы 89 емдеу сауықтыру мекемелерімен келісім шарт жасалды (оның 33 мемлекеттік, 56 жеке), 60 % өсіп отыр.
— Қор филиалына азаматтар көп келе ме? Қандай шағымдары бар? Қандай жұмыстар жүргізесіздер?
Қор енгізілген жылдары Филиалға МӘМС туралы сұрақтармен күніне шамамен 25-30 адам келген болса, жоспар бойынша халықпен кездесулер өткізіп, әлеуметтік желілерге тұрақты түрде ақпарат беріп, әкімдіктермен, тиісті мекемелермен байланыста болып, жұмысты бірлесе атқарудың нәтижесінде қазіргі таңда бұл көрсеткіш 2 есеге азайып отыр. 2020 жылдан бастап медициналық мекемелер мен қызметкерлерге қатысты келіп түскен шағымдар «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру Қоры» әзірлеген СRМ жүйесіне тіркеледі. 2023-ші жылдың 9 айында Филиалға СRМ жүйесі арқылы Атырау облысының медициналық мекемелерінің қызметіне қатысты барлығы 418 шағым, өткен жылдың есепті мерзімімен салыстырғанда (2022 ж. 9 айы- 253 шағым) шағымдар саны 165-ке (39,4 пайызға) өскен. Оның ішінде 203 шағым Call-орталығы, 192 шағым Qoldau-24/7 мобильді қосымшасы, 23 шағым Қордың сайты арқылы түскен.
Шағымдардың басым көпшілігі медициналық қызмет сапасының төмендігіне, медициналық қызметтерді ұсынбау немесе көрсетуден бас тарту, емханаларда тар бейінді мамандардың аздығына, диагностикалық қызметтерді алу мерзімідерінің ұзақтығына, тегін дәрі-дәрмектердің берілмеуі, көрсетілмеген медициналық қызметтердің жазылуына, емхана тіркеуден бас тартуына байланысты түседі. Шағым түскеннен кейін, Филиал мамандары медициналық ұйыммен екі жақты байланыс орнатып, ақпарат алады. Медициналық көмектен бас тарту себебін тексереді. Керек болған жағдайда жоспардан тыс мониторинг жүргізіліп, медициналық ұйымға тиісті экономикалық шаралар қолданылады.
— Пациенттер ең алдымен емханаға, жалпы медициналық мекемелерге барады. Сол себепті ең алдымен медицина қызметкерлеріне түсіндіру жұмыстары жүргізілу керек. Сіздер дәрігерлермен жиі кездесесіздер ме?
— Қор филиалы тарапынан медициналық ұйымдарының (поставщики мед.услуг) қызметкерлерімен (зам.гл.врача по аудиту и ответственных лиц за ОСМС, работники регистратуры) апта сайын МӘМС заңы аясында түсіндірме жұмыстары үнемі жүргізіледі. МҰ қызметкерлеріне алғашқы медициналық көмек, адам өміріне қауіп төндіретін және айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулар (в рамках ГОБМП) пациенттің МӘМС жүйесіндегі сақтандыру мәртебесіне қарамастан тегін медициналық қызмет көрсетілетіндігі жөнінде ақпараттандырылуда. Сонымен қатар, ТМККК аясында қызметтерді алуға тиісті емес азаматтарымызға осы МӘМС заңдылығының 26 бабында белгіленген 15 жеңілдік санатына жатқызылмайтын азматтардың МӘМС жарналарымен төлемдерінің төлеу міндеттілігі туындайтындығын ескертіліп отырады. Сонымен қатар, медициналық ұйым қызметкерлерінің МӘМС жүйесіндегі білімін арттыру мақсатында оқу курстары жүргізіліп, тестілеу онлайн/офлайн негізінде жүйелендірілген.
— Медициналық мекемелерде пациенттерді қолдау қызметтері қалай жұмыс істеп тұр?
— Егер пациент көрсетілген медициналық қызметтердің сапасына қанағаттанбаса, медициналық персонал тарапынан дөрекілікке, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде ұсынылатын медициналық қызметтер үшін ақшалай қаражатты талап ету фактілеріне немесе басқа да проблемалық мәселелерге тап болса, медициналық ұйымның пациенттерге қолдау көрсету және ішкі аудит қызметіне жүгіне алады. Мұндай қызмет әрбір медициналық ұйымда жұмыс істейді. Кері байланыс үшін байланыс деректерін көрсете отырып, жазбаша өтініш жазу жеткілікті. Бұл қызмет медициналық қызметтер көрсету стандарттарының бұзылуын анықтап, науқастардың өтініштері мен шағымдарын қарау мәселелерімен айналысады. Филиал тарапынан халық арасында жүргізіліп жатқан МӘМС жүйесі туралы ақпараттандыру және өз құқықтарын қорғау жолдарын түсіндіру жұмыстарының нәтижесінде шағымдар саның көбеюі — аталған қызметтің жұмысы әлі де болса төмен деңгейде екенін көрсетеді.
— Ауылдық азаматтардың көбінде тұрақты жұмысы жоқ қой. Сол себепті үзбей ай сайын Медициналық сақтандыруға жарна төлеуге мүмкіндік бола бермейді. Жалдамалы маусымдық жұмыстар жасайтын азаматтар қалай сақтандырылады?
— Маусымдық жұмыстармен айналысатын азаматтар үшін жарнаны жұмыс беруші төлейді. Қызметкер үшін төлемнің екі түрі түседі:
1) аударымдар – жұмыс беруші өз қаражаты есебінен төлейді. 2023 жылы оның мөлшері қызметкер жалақысының 3 пайызын құрайды. Аударымдардың ең жоғары мөлшері 10 ЕТЖ-ның 3%-нан аспауы керек (3%*10*70000=21000 теңге);
2) жарналар – жұмыс беруші қызметкердің жалақысынан 2% ұстайды. Бұл ретте аударымдардың ең жоғары мөлшері 10 ЕТЖ-ның 2%-нан аспауы тиіс (2%*10*70000=14000 теңге).
Айта кету керек, жұмыс беруші қызметкерді МӘМС-ға төленетін жарналар мен аударымдар туралы хабардар етуге міндетті.
Ал, табыс тоқтаған кезең үшін Әлеуметтік сақтандыру қорына екінші деңгейлі банктер немесе Қазпошта бөлімшелері арқылы дербес төлеуші ретінде төлеуге болады. Естеріңізге сала кетейік, 2023 жылы дербес төлеушілер ай сайын ең төменгі жалақы мөлшерінің 5%-ы көлемінде – 3 500 теңге жарна төлейді.
— Мәртебесі «сақтандырылмаған» болғандықтан көбі емхана қабылдамайды деп ойлайды. МӘМС жарнасын төлеуге мүмкіншілігі, яғни табысы жоқ адамдар не істейді?
— Бұл — жаңсақ пікір. «Сақтандырылмаған» азаматтар МӘМС жүйесіне кірмесе де, мемлекет кепілдік берген медициналық көмекке (ТМККК) тегін жүгіне алады. ТМККК-не жедел медициналық көмек, санитарлық авиация, әлеуметтік маңызы бар аурулар – ЖИТС, туберкулез, онкология кіреді. Сонымен қатар 25 динамикалық бақылауға жататын аурулар – жүрек аурулары, инфаркт, инсульт сияқты ауру түрлері бар. Осының барлығын азаматтар тегін медициналық көмектің кепілді көлемі шеңберінде алады. Ал еш жерде жұмыс істемейтін азаматтарға келетін болсақ, олар тұрғылықты жері бойынша «Жұмыспен қамту орталығына» барып, жұмыссыз ретінде тіркеле алады. Бұл жұмыссыз ретінде ресми түрде тіркелген азаматтарға мемлекет төлем жасайтын 15 жеңілдік санатына кіруге мүмкіндік береді. Нәтижесінде, олар МӘМС аясында медициналық көрсеткіштері болса, барлық дерлік медициналық қызметтерді ала алады.
— МӘМС туралы заңға сәйкес сақтандырылған мәртебесін алу үшін азаматтың 12 айға төлемі болуы тиіс. Дербес төлеушілер саны артып келе ме? Берешек айларды төлеу, алдағы 12 айға төлеу бойынша азаматтар біле ме?
— МӘМС жүйесінде «сақтандырылмаған» азаматтар, сондай-ақ жүйеге бір де бір рет төлем жасамаған немесе оны жүйесіз жүргізген дербес төлеушілер болашақ 12 айға «сақтандырылған» мәртебесін алудың тиімді әдісін жіберіп алмауға тырысады. Ағымдағы жылдың 1 қаңтарына Атырау облысында бір жыл бұрын төлеу құқығын пайдаланған дербес төлеушілер саны 2 113 адамды құраса, ал осы ағымдағы жылдың 1 қазанына Атырау облысында 1 645 дербес төлеуші бар, немесе 468 адамға кему динамикасы байқалады. Анықтама үшін: дербес төлеушілер кему себебі, осы азаматтардың тұрғылықты жұмыс орындарына орналасуы және кәсіпкерлік қызметін ашуына байланысты кәсіпкерлік санатына жатқызылуы болып табылады.
Жарналарды төлеудің баламалы тетігі өткен жылдың 5 қыркүйегінен бастап іске қосылды. «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңға сәйкес, сақтандырылған мәртебесін алғысы келетін азаматтың соңғы немесе алдағы 12 айға төлемі болуға тиіс.
Азаматтар 12 айға төлем жасағанда көп қателеседі. Біреулер бір жылға бір төлеммен төлеп тастайды. Енді біреулер осы жылдың қаңтарынан желтоқсанға дейін немесе ағымдағы айдан жыл соңына дейін төлеп шығады да сақтандырылған мәртебесі берілмеді деп хабарласады. Дұрысы, алдағы 1 жылға төлем жасағысы келсе, ағымдағы айдан бастап барлығы 12 айға жеке жеке әр айды, жылын көрсетіп төлеу керек. Басқа мерзімге шатасып төлеп қойған азаматтар ақшасын қайтарып ала алады. Ол үшін «Азаматтарға арналған Үкімет» Мемлекеттік корпорациясына өтініш жазып, түбіртектерді қоса тапсыру қажет.
Тағы ескеретін жайт, егер ағымдағы айдың аяқталуына шамалы күндер қалса немесе осы айда медициналық көмекке жүгінуді жоспарламасаңыз, келесі айдан бастап төлем жасаған жөн.
— Сақтандырылмаған азаматтарды МӘМС жүйесіне тарту үшін қандай жұмыстар жүргізіліп жатыр?
Сақтандырылмаған азаматтарды міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне тарту бойынша облыс әкімінің орынбасарымен бекітілген іс-жоспары аясында Денсаулық сақтау басқарма басшылығымен бірлесе отырып, өңірлік әкім орынбасарларының төрағалығымен аудан орталықтары және шалғай елді мекендерді аралап, қарапайым халықпен кездесулер өткізілуде. МӘМС жүйесіне азаматтарымыздың сақтандырылуына және МӘМС төлем түрлерімен төлем жүргізу тәртібі туралы түсіндірме жұмыстары жүргізілуде. Атап айтатын болсақ, жыл басынан бері тоғыз ай ішінде аудан орталықтары мен ауылдық округтерде 29 кездесулер өткізіліп, оған 1681 азаматтар қатынастырылған. Сонымен бірге, күнделікті медицина ұйымдарымен, заңды және жеке кәсіпкерлермен кездесулер ұйымдастырылып МӘМС заң талаптары аясында түсіндірме жұмыстары жалғасын табуда.
— МӘМС жүйесіндегі мәртебені қалай білуге болады?
— МӘМС жүйесіндегі мәртебеңізді бірнеше жолмен тексеруге болады: fms.kz ресми сайты, Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы, Telegram-дағы SaqtandyryBot, Egov.kz электрондық үкімет порталы арқылы.
— Сұхбатыңызға рахмет!